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Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
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| Zahlungsempfänger | Ihr Name und Ihre Anschrift | ||
| Arthur-Queue & Billard-Pro-Service |
Name: |
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| Siemensstr. 11 |
Strasse: |
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| 67227 Frankenthal |
Ort: |
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| Tel.: 06233-737269 |
Tel.: |
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| Fax: 06233-737166 |
Fax: |
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| Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines/unseres Kontos mit nachstehenden Daten durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. | |||
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| Name des Kontinhabers: * |  |
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| Name der Kreditinstitutes: * | |
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| Bankleitzahl: * | |
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| Konto-Nummer (nur Girokonten): * | |
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Ort, Datum
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Unterschrift
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| *= Pflichtfelder | |||
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PER FAX AN: 06233-737166
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